科技成果

名称

如包括多项专利，请另附专利清单

主要完成人

联系人

电话

转化方式

转让、许可（含普通许可、独占许可、排他许可）、技术入股等(请选一项填写)

成果来源

指产生该成果的项目计划来源(包括计划类型、项目名称、项目编号等)

意向价格（万元）

科技成果 内容简介

包括成果主要技术内容，技术优势，技术成熟度（研制、试生产、小批量生产、大批量生产），应用领域，市场应用前景，是否有共同权利人存在（附成果证书，如专利授权证书、品种审定证书复印件）等。

意

向

单

位

情

况

名  称

法定代表人

地  址

联系人

手 机

邮政编码

是否国家级高新区内企业

□是

□否

所属园区

如选“是”请填写园区名称，选“否”，请填写无。

企业规模

□大型

□中型

□小型

□微型

□暂无标准

企业简介（附企业相关资质（营业执照，受让品种的还需附生产经营许可证））：

主要完成

人意见

说明是否与受让单位有关联关系（如在受让单位兼职、有亲属在受让单位工作，属受让单位共同投资人，受让单位为亲属开办的公司等），是否同意转化（需所有主要完成人签字）等。

                                  主要完成人（签字）：

年    月     日

完成人所在单位意见

意向价格50万元以下（含50万元）需学院（所）组织相关专家召开会议，对成果转化方式、价格等进行评议，并将评议结果形成会议纪要随《科技成果转化审批表》报推广处审批。

主管领导（签字）：

（单位公章）

                                    年      月     日

技术转移

中心意见

   主管领导（签字）： 

（单位公章）

 年      月     日